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作业人员申请表(复审)
信息来源:   作者:   发布日期:2017-05-19    点击:1206
 

特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名

性别

照片

文化程度

邮政编码

通信地址

身份证号

联系电话

申请复审

作业种类

申请复审

作业项目

        类别、级别:

证书编号

发证日期

是否申请延长下次复审期限:        

是否委托考试机构办理复审手续:    

用人单位

单位联系人

单位地址

联系电话

工作简历

培训情况

是否按考试机构公布的要求,经过安全教育和培训,掌握复审有关的更新知识。

     

(培训单位盖章)

   

用人单位意见(注)

□申请人身体状况能够适应申请复审作业项目的需要;

□复审期限内中断所从事持证项目的作业时间不超过12个月,无违规、违法等不良记录;没有造成事故。

                     (公 章)

                     年 月 日

复审材料

  《特种设备作业人员证》(原件)

 □ 身份证(复印件);小一寸彩照三张;

 □ 其他(安全教育和培训证明材料等)

声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

            申请人(签字):             日期:

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